■ 10문10답 - 5세대 실손보험과잉진료 줄이려 새 실손 도입급여 입원치료, 자기부담 20%중증 비급여 30%로 유지하고비중증 비급여는 50%로 상향4세대 대비 보험료 30% 절감40세女 2만4000원→1만7000원기존 가입자는 심사 없이 전환보험 안타면 6개월내 복귀가능 치료비 부담이 큰 중증질환 보장을 강화하고, 비중증 비급여 보장을 줄인 5세대 실손보험이 지난 6일 출시됐다. 금융 당국은 5세대 실손보험에 대해“과잉 진료를 막아 다수 가입자의 보험료 부담을 줄이기 위한 개선책”이라고 설명했다. 1600만 명에 달하는 초기 실손보험 가입자들은 기존 보험을 유지할지, 5세대 보험으로 갈아탈지를 두고 선택의 기로에 놓였다. 비싼 보험료를 내는 대신 폭넓은 보장을 그대로 누리거나, 5세대 보험으로 갈아타 보험료를 낮추는 대신 일부 비급여 보장을 포기할 수 있다. 5세대 실손보험 개편안의 구체적인 내용과 갈아타기 실익, 가입 방법 등을 10문 10답을 통해 살펴봤다. 1. 5세대 실손 도입 배경은 실손보험은 약 4000만 명이 가입한 대표적인 민간 의료 안전망이다. 1999년에 나온 1세대 실손은 자기부담금이 거의 없고 비급여 보장 폭이 넓어 ‘황금 실손’으로 불려왔다. 그러다 보니 과잉 진료와 보험료 인상 논란이 끊이지 않았다. 실손보험을 계속 수정하면서 4세대 실손까지 등장했지만, 보험금 수령자들은 더 빠르게 적응했다. ‘의료 쇼핑족’들이 도수 치료와 비급여 주사를 남발하면서 보험사 수익성도 곤두박질쳤다. 물리치료, 신경성형술 등 비필수 10대 치료가 2024년 기준 비급여 치료금액의 약 50%를 차지했다. 보험사들이 지급한 보험금은 2018년 8조4000억 원에서 2024년 15조2000억 원으로 뛰었다. 보험료도 꾸준히 올라 서민 부담을 키웠다. 40대 여성이 2013년에 들었던 보험료는 월 1만1000원에서 지난해 4만5000원까지 4배 이상으로 증가했다. 돈을 더 내면서도 보험금은 제대로 타지 못하는 사람도 많았다. 실제 실손 가입자의 65%가 보험금 수령 없이 보험료만 내고 있다. 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%를 지급하는 구조다. 2. 추진 방향은 5세대 실손은 치료비 부담이 큰 중증질환 보장을 강화하고, 보험료는 낮춰 소비자 부담을 완화하는 구조로 설계됐다. 이를 위해 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환 등 중증질환 보장은 기존 수준으로 유지하기로 했다. 상급종합병원과 종합병원 입원치료에는 연간 자기부담 상한 500만 원을 신설했다. 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새로 보장한다. 반면 도수 치료 등 비중증 비급여 보장은 줄이기로 했다. 자기부담률을 올려 소비자들이 스스로 과잉 의료를 피하도록 유도하는 구조다. 금융위원회 관계자는 “소비자가 적정한 치료 가격에 양질의 서비스를 제공하는 의료기관을 찾게 될 것으로 기대된다”고 밝혔다. 보험료는 대폭 낮췄다. 기존 1·2세대 보험 가입자들은 절반 이상, 4세대 가입자들은 약 30% 보험료를 절감할 수 있다. 3. 급여 의료비 개편은 어떻게 급여는 입원과 통원(외래)으로 구분해 실손보험의 자기부담률을 다르게 적용한다. 급여 ‘입원’은 중증질환·수술 등 불가피한 경우가 많고 의료비 부담이 큰 점을 감안, 현행과 같이 실손 자기부담률을 20%로 일괄 적용한다. 급여 ‘통원’은 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하기로 했다. ①보장 대상 의료비에 건강보험부담률을 곱한 금액 ②보장 대상 의료비의 20% ③최소 자기부담금 1만∼2만 원 등 ①∼③ 중 가장 큰 금액을 계약자가 부담하게 된다. 예를 들어 병원에서 발생한 통원 급여 의료비 50만 원 중 건강보험공단에서 30만 원을 부담하고 계약자 본인이 20만 원을 부담하는 경우(건강보험부담률 40%) ①이 8만 원, ②가 4만 원, ③이 1만 원이 된다. 본인이 부담한 20만 원 중 가장 큰 8만 원을 공제한 뒤 12만 원을 보험금으로 지급하는 구조다. 4. 비급여 의료비 개편은 비급여는 ‘중증 비급여(특약1)’와 ‘비중증 비급여(특약2)’로 구분하고, 보상 한도와 자기부담률을 다르게 적용한다. ‘중증 비급여(특약1)’는 중증 환자의 필수적 치료를 지원하는 성격인 만큼 현행 보장 틀(한도 5000만 원, 자기부담률 30%)을 유지한다. 아울러 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한을 신설했다. 자기부담금이 500만 원을 초과하는 중증 치료비는 그 초과분에 대해 실손이 보장해준다. ‘비중증 비급여(특약2)’는 특약1이 다루지 않는 비급여 치료를 대상으로 보장한다. 그동안 과잉 의료, 보험료 상승의 주원인으로 지목된 만큼, 현행보다 보장 한도를 낮추고(5000만 원→1000만 원), 자기부담률을 상향(30%→50%)했다. 또 과잉 우려가 큰 미등재 신의료기술(첨단재생의료 등 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 대상에서 제외했다. 게티이미지뱅크 5. 비급여 특약 선택지는 5세대 실손보험은 비급여 특약 1과 2를 선별해 가입할 수 있다. 주계약만 가입해 급여 의료비만 보장받을 수 있고, 주계약에 특약1이나 특약2를 선택해 추가할 수 있다. 주계약에 특약1과 특약2를 모두 가입해 급여 및 전체 비급여를 보장받는 것도 가능하다. 또 현행 비급여 보험료에 적용하는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제를 5세대 특약2에서도 적용하기로 했다. 무사고 할인은 특약2의 보험금을 2년간 수령하지 않으면 다음 1년 실손 보험료를 10% 할인해주는 제도다. 비급여 보험료 차등제는 보험료 갱신 전 특약2 보험금에 따라 특약2 갱신보험료를 할인 또는 할증해준다. 비중증 비급여 치료를 적게 받을수록 보험료도 낮아지는 방식이다. 6. 보험료 인하 효과는 보험료 측면에서 전반적으로 부담이 낮아졌다. 당국에 따르면 5세대 실손보험료는 4세대 대비 약 30%, 초기 1·2세대 상품과 비교하면 절반 이하 수준으로 낮아질 전망이다. 예를 들어 40세 여성 기준 월 2만4000원 수준이던 4세대 보험료는 약 1만7000원 수준까지 내려갈 수 있다. 가입자는 급여 치료 중심으로 기본 보장을 구성한 뒤 중증·비중증 비급여 보장을 필요에 따라 추가 선택할 수 있어 개인별 보험료 조절이 가능하다. 물론 과잉 의료 방지를 위해 비중증 비급여 등에 대한 보장이 축소됨에 따라, 동일한 치료에 대한 실손보험금 수령액이 낮아질 수 있다. 하지만 장기적으로는 의료비용 수준이 합리화되며 소비자의 의료비 부담이 경감될 수 있다. 7. 기존 1·2세대 실손이 더 유리한가 1·2세대 실손보험은 보험료가 높은 대신 보장 범위가 넓은 구조인데, 이것이 모든 소비자에게 적합한 것은 아니다. 현재 실손보험 가입자의 약 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있으며, 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%를 지급하고 있다. 광범위한 보장은 과잉 의료 이용을 유발해 보험료 상승 요인이 되며, 의료 이용이 적은 가입자에게 오히려 불리하게 작용한다. 특히 실손보험은 갱신형 상품이기 때문에 다른 가입자의 의료 이용 증가는 보험료 인상으로 이어진다. 따라서 비필수 의료 이용이 적거나 보험료 부담을 느끼는 경우에는 5세대 상품이 합리적인 선택지가 될 수 있다. 8. 5세대 실손보험 가입 방법은 5월 6일부터 생명보험사 7곳과 손해보험사 9곳 등 총 16개 보험사에서 판매가 시작됐다. 소비자는 보험사 방문 혹은 설계사, 보험다모아, 콜센터 등을 통해 가입할 수 있다. 기존 1∼4세대 실손보험 가입자도 동일 보험사 내에서 별도 심사 없이 5세대로 전환할 수 있다. 전환 이후에도 보험금 수령이 없다면 6개월 이내 기존 상품으로 복귀할 수 있다. 다만 보장 항목 확대나 계약 전환 철회 후 재전환 등의 경우에는 별도 심사를 거쳐야 한다. 9. 1·2세대 가입자들의 선택지는 5세대 실손보험 출시와 함께 소비자 선택권 제고와 의료 정상화 촉진 등을 위한 ‘선택형 할인 특약 제도’와 ‘계약전환 할인제도’도 시행된다. ‘선택형 할인 특약’은 초기 실손보험 계약자를 대상으로 기존 1·2세대 계약을 유지한 상태에서 가입자 희망에 따라 불필요한 보장은 제외하고 보험료를 할인하는 특약을 제공한다. 근골격계 물리치료나 체외충격파 치료, 비급여 주사, MRI·MRA 등 일부 비급여 항목을 제외하고 자기부담률을 20%로 적용하는 방식이다. ‘계약전환 할인제도’는 초기 실손보험 계약자가 본인 희망에 따라 기존 계약을 5세대 상품으로 전환하는 경우, 일정 기간 보험료를 할인해 주는 제도이다. 재가입 주기가 없는 초기 가입자가 전환하면 3년간 보험료를 50% 할인받을 수 있다. 두 제도 모두 올 11월부터 시행되며, 선택형 할인 특약은 기간 제약 없이 가입이 가능하고 계약전환 할인제도는 6개월간 가입 가능하다. 10. 업계 움직임은 업계 분위기는 아직 관망세가 강하다. 주요 보험사들은 상품 출시를 완료하고 시장 선점에 나섰지만, 기존 1·2세대 가입자를 적극적으로 전환시키기보다는 신규 가입자 확보와 시장 반응 확인에 초점을 맞추고 있다. 대형 손해보험사들은 빠르게 상품 라인업을 구축해 전 채널 판매를 시작했고, 일부 중소형사는 전속 설계사 중심으로만 판매하거나 온라인·TM 채널 확대에 신중한 모습이다. 보험업계는 보험료 부담이 크다면 특약을 조정하는 방식도 대안이 될 수 있다고 조언한다. 병원 이용이 많지 않다면 5세대로의 전환도 합리적인 선택이 될 수 있기 때문이다. 단순 보험료 비교보다는 보장 범위와 이용 패턴을 종합적으로 고려해 결정하는 것이 중요하다는 설명이다. 김윤희·최근영 기자 Copyright © 문화일보. 무단전재 및 재배포 금지.